Общее положение об ОМС
В России существует смешанная система медицинского страхования граждан.
Она включает в себя обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование. Каждое из названий сами говорят за себя.
Цитата
| Любой гражданин РФ должен иметь полис ОМС (как минимум), ведь только он даёт право на получение бесплатной медицинской помощи. |
Давайте подробнее рассмотрим систему обязательного страхования граждан, определим её возможности, недостатки, правила получения полиса ОМС, порядок обращения за медицинской помощью.
Обязательное медицинское страхование представляет собой государственную систему защиты граждан в социальной сфере и в сфере охраны здоровья.
Система ОМС предусматривает предоставление помощи всем гражданам РФ, в не зависимости от их места проживания, пола, возраста, национальности, социального статуса.
Более того, работающие и не работающие граждане также получают полис обязательного медицинского страхования, однако существуют некоторые нюансы их получения.
Система ОМС была принята на основе Федеральных законов и постановлений Правительства России в 1993 году.
Участники ОМС
В системе Обязательного медицинского страхования страхователями являются почти все предприятия, учреждения, фирмы и организации, которые обладаю штатом сотрудников.
Система является достаточно сложной. Все предприятия должны платить страховые взносы за своих сотрудников из фонда заработной платы.
А государство в свою очередь осуществляет финансирование всей программы ОМС во всей стране. В первую очередь финансирование со стороны государство идёт на оплату медицинских услуг для неработающих граждан.
Застрахованными лицами выступают не только все граждане РФ, но также и иностранные граждане, проживающие на территории страны на постоянно основе.
Цитата
| В качестве страховых медицинских организаций выступают страховые компании, имеющие лицензии на деятельность в сфере ОМС. |
Для этого страховые фирмы должны заключить с медучреждениями договоры на оказание медицинской помощи.
Полис ОМС
Главным подтверждением возможности получения медицинской помощи по ОМС является полис Обязательного медицинского страхования. Такой полис должен быть при себе у каждого застрахованного лица при обращении за медицинской помощью.
С 1 мая 2011 на территории Российской Федерации был введён полис ОМС нового единого образца. Именно полис обязательного медицинского страхования гарантирует получение медицинской помощи в любом уголке страны.
Какие данные содержит страховой полис?
В данном документе находятся личные данные застрахованного гражданина (ФИО, пол, дата и место рождения, город проживания).
По новым правилам указание в полисе работодателя не является необходимым, однако может встречаться в некоторых случаях.
Цитата
| Полис обязательного медицинского страхования в РФ выдаётся на безвозмездной основе и не имеет срока действия (является бессрочным). Его замена необходима только при смене места жительства. |
Меньший срок действия предусмотрен для беженцев (на срок пребывания), для иностранных граждан (на срок проживания или трудоустройства).
Новорожденные дети могут некоторое время пользоваться полисом матери.
Документы для оформления полиса
Для оформления полиса единого образца нужно выбрать понравившуюся страховую организацию, т.к. закон предусматривает право такого выбора.
Более того, даже после получения полиса, страховую компанию можно менять. Это разрешается делать только один раз в год до 1 ноября.
После подачи заявления в страховую организацию на выдачу полиса, гражданину обязаны выдать «временное свидетельство», которое служит для подтверждения права на получение бесплатной медицинской помощи на время, необходимое для создания постоянного полиса.
Срок действия временного свидетельства составляет 30 рабочих дней.
Ещё до прихода в страховую компанию и написания заявления лучше всего озаботиться о сборе необходимых документов для получения полиса обязательного медицинского страхования.
Цитата
| В страховой компании Вы должны будете предъявить Ваш главный гражданский документ – паспорт, страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии). |
Если полис собирается получать гражданин в возрасте до 14 лет, то ему вместо паспорта требуется предоставить свидетельство о рождении, а также один из паспортов его родителей (опекунов).
Документ, удостоверяющий личность законного представителя также потребуется и гражданам имеющим паспорт, но в возрасте от 14 до 18 лет.
Беженцы должны предоставить удостоверение беженца, свидетельство о предоставлении убежища на территории РФ.
Иностранные граждане должны предоставить паспорт иностранного гражданина, вид на жительство в России, при наличии – ещё и СНИЛС.
В некоторых частных случаях, сотрудники страховой организации могут затребовать и некоторые другие документы для получения полиса ОМС.
После получения всех необходимых документов, сотрудники страховой фирмы проверят правильность персональных данных, наличие страховки в иных организациях.
Цитата
| Если всё данные верны и Вы не застрахованы по системе обязательного медицинского страхования в других организациях, то в течение 30 дней Вы получите свой постоянный полис ОМС! |
В некоторых случаях требуется замена полиса ОМС. Старые полиса (не единого образца) по закону считаются действительными до 1 января 2014, или до замены на полис единого образца.
Полис ОМС является гарантией того, что Вам окажут своевременную медицинскую помощь.
Права гражданина по полису ОМС
Однако не забывайте, что в некоторых случаях предоставление полиса не требуется. Так согласно закону при вызове «скорой помощи» предъявление полиса ОМС не требуется.
Также он не обязателен при оказании любой экстренной медицинской помощи.
Полис ОМС даёт своим обладателем кроме вышеперечисленных, также и некоторые иные права:
- Самостоятельный выбор страховой организации. Её смену один раз в год.
- Право на выбор врача (после подачи соответствующего заявления).
- Получение полной и достоверной информации о качестве, видах и условии получения медицинской помощи.
- Право на защиту персональных данных, защиту от её распространения или передачи третьим лицам.
- Возмещение медицинской организацией ущерба жизни и здоровью, причинённого в результате ненадлежащего исполнения обязанностей или халатности.
- Защиту иных прав и интересов.
Ответственность за качественное предоставление медицинских услуг по системе ОМС несут страховые медицинские организации. Их деятельность контролирует территориальные фонды ОМС.
В случае выявления каких-либо нарушений, к медицинским учреждениям могут быть приняты санкции, штрафы.
Как работает ОМС?
Теперь мы рассмотрим структуру обязательного медицинского страхования. Застрахованные граждане обращаются за бесплатной медицинской помощью в медицинские учреждения.
При этом они обязаны подтвердить свою личность с помощью паспорта, а также предоставить полис ОМС.
Далее граждане получают медицинскую помощь. Страховщик (страховая компании) компенсирует выгодоприобретателю (медучреждению) все потраченные средства.
Цитата
| При невозможности получения помощи в лечебном учреждении, допускается возможность выплаты компенсации непосредственно застрахованному по система ОМС гражданину. Однако на практике такой способ используется крайне редко. |
При предварительном заключении договоров, платные медицинские услуги также могут быть оказаны застрахованным на безвозмездной основе. Однако их должно оплатить государство или Ваш работодатель.
В качестве платных услуг чаще всего выступают: лечебно-диагностическая, протезно-ортопедическая, стоматологическая или реабилитационная помощь.
Минусы системы ОМС
Система ОМС в России имеет и некоторые минусы. Во-первых, система не является чётко структурированной и отлаженной. Во многих регионах степень финансирования сильно различается.
Цитата
| Застрахованные по ОМС граждане могут лечиться в платных учреждениях только за счёт личных средств и на общих основаниях. |
Не всюду качество предоставленных медицинских услуг является высоким.
Во многих учреждениях здравоохранения наблюдается дефицит квалифицированных кадров, отсутствие необходимого оборудования и медикаментов.
Но всё же обязательное медицинское страхование является самым действенным способом получения профессиональной медицинской помощи на территории России.
Более того, система является общегосударственной и обязательна для всех граждан РФ.
Цитата
|
Возможно вам так же будет интересно узнать о возможностях я |
